ДО
                                                                  ОКРЪЖНА  /  РАЙОННА ПРОКУРАТУРА
                                                                  ГР. ПЛОВДИВ

ЖАЛБА

от [ име, презиме, фамилия, ЕГН, точен адрес ]

срещу [ име, презиме, фамилия, ЕГН, точен адрес ]

ГОСПОДИН ОКРЪЖЕН  /  РАЙОНЕН ПРОКУРОР,

[ Кратко описание на фактите по случая, искането на жалбоподателя ]

..../..../......г.                                                                      Подпис:

Пловдив                                                                                      / _____________ /